Onderstaand is een model voor een controlelijst beheer leidingwaterinstallaties weergegeven. (Het betreft onderwerpen uit Waterwerkblad 1.4G, Beheer van leidingwaterinstallaties).
Model controlelijst beheer leidingwaterinstallatie
Naam bedrijf : _________________________________
Locatie : _________________________________
Locatieadres : _________________________________
Postcode : _________________________________
Plaats : _________________________________
In deze controlelijst is door de eigenaar of gebruiker van de leidingwaterinstallatie aangegeven op welke punten en met welke frequentie de betreffende installatie wordt gecontroleerd en onderhouden. Wanneer een of meerdere aangegeven punten op de betreffende installatie niet van toepassing zijn kan dit in de betreffende kolom worden aangevinkt. De eigenaar of gebruiker kan naar behoefte controlepunten toevoegen.
Opgesteld door: (naam, datum en paraaf)